原载《当代医学(中国介入放射学)》, 2008, (3):274-275张靖 综述 陈晓明 审效作者单位:510120 广州市妇女儿童医疗中心(张靖)通讯作者:510080 广东省人民医院肿瘤中心(陈晓明)【摘要】 肺不仅是原发肿瘤最常见的部位,而且还是各种恶性肿瘤常见的转移部位。近几年来射频消融(radiofrequency ablation, RFA)在肺肿瘤治疗中得到了广泛应用,并取得了显著成效。本文就其有关技术、效果和安全性等方面的问题做了详细综述。【关键词】:肺肿瘤 射频消融 The study survey of radiofrequency abalation for the treatment of lung neoplasms Zhang Jing, Cheng Xiao-ming. Department of Radiology, Guangzhou Women and Children’s Medical Center, Guangzhou 510120, China【Abstract】The lung is not only the most common site for primary cancer , but very common site of metastases for various malignancies as well. Recently radiofrequency ablation (RFA)has been implied greatly in the treatment of lung neoplasms, and a great of progress has been made. This article reviewed the technology, effect, and safety of RFA in the treatment of lung neoplasms.【Key words】Lung Neoplasms Radiofrequency Ablation1、RFA治疗肺癌的原理 [1-3]射频消融本质是一种热消融技术,旨在通过加热靶组织到一定温度,使组织产生凝固性坏死。射频发生器产生一个位于电磁波谱射线范围内的高频交互电流,当电流经置于靶组织中的射频电极,流经组织,使组织液中的离子振动产生热量并提高组织温度。当组织温度达到60-100℃时,将导致不可逆性蛋白凝固,细胞坏死。当温度达到105℃时,可使组织碳化,碳化组织起到绝缘体的作用,以局限细胞坏死的范围。因此,RFA的目的是通过热能使恶性肿瘤及边缘少量正常组织产生凝固性坏死。消融面积的大小主要取决于电极针大小、组织温度及释放能量的持续时间。在灭活组织与未受影响的周边组织之间有一明确界限,因此,病变组织可在周围正常组织受到较小损伤的情况下,被完全消融。2、RFA治疗肺癌的适应证与禁忌症[2](1) 适应证:①早期肺癌,因心脏等重要器官功能不全,不能耐受手术者或脏器功能正常患者拒绝接受手术者;②原发性中晚期肺癌;③肺部转移性癌,尤其是单侧或双侧肺多发转移瘤,而多电极射频一次能治疗多个转移瘤。(2) 禁忌证:①重要脏器功能严重衰竭者;②肺门病变伴有较大空洞者;③中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者;④肺部弥漫性转移病灶。3.操作方法RFA电极针常在各种影像设备(X线、CT、MR)的导向下经皮穿刺插入瘤体进行治疗,亦有经开胸手术直接插入瘤体的报道[4,5]。CT扫描具有分辨率高、无组织重叠、不受气体影响、成像时间短、定位准确等特点,目前在肺癌RFA治疗中应用最广[6]。全麻[7,8]或镇静[9,10]后行胸部平扫(或瘤区扫描),确定进针点、角度和深度后经皮插入特制的RFA针。复查CT证实针尖位置,根据瘤体大小,将一组能弯曲的小电极从针的末端呈伞状伸入到靶组织中,启动射频发生器进行治疗[11]。4. RFA术后结果与评价(1)RFA术后胸部CT随访表现 对RFA术后胸部CT表现的认识有助于准确评估治疗效果和鉴别术后残留或复发病灶。Bojarski等[12]从120例接受过RFA治疗的肺癌病例中,选择了单纯使用RFA并有CT随访的26例32个病灶进行回顾性分析,结果发现RFA术后即刻出现的最常见表现是靶肿瘤周围磨玻璃样改变(84%),术后1月CT复查所有磨玻璃样表现消失。另一常见表现是术后1-3月靶肿瘤内出现空洞(31%)或空泡(指1-3mm的小气泡,31%),位于肺野中内带及接近段支气管的病灶易形成此类表现,其空洞体积常随时间推移而缩小(60%),空泡则在术后1年全部消失,不过这些表现有何临床意义尚不清楚。另外,术后1-3月于射频电极穿过胸膜处还可出现胸膜增厚(55%),病灶与邻近胸膜之间出现胸膜牵涉(64%)。瘤体大小的测量是评估实体瘤转归的常用标准,但RFA术后观察到瘤体体积缩小的病例不多,相反术后1-3月瘤体常有不同程度的增大,Suh等[13]及Steinke等[14]认为这与术后瘤周出现的磨玻璃样改变有关。而术后6月出现的瘤体增大常代表肿瘤局部复发。Okuma等[15]对12例肺肿瘤RFA术后病例同时使用PET和CT复查,证实PET比CT能更早发现肿瘤复发。(2)RFA治疗肺癌的临床疗效评价 近年来RFA已成为肺肿瘤手术高危病人的一种重要替代治疗,并取得了令人鼓舞的疗效。Yasui等[16] 报道一组35例99个肺部2cm左右结节病灶(多数为转移瘤),行RFA术后病灶完全坏死率为91%,局部复发率仅为9%。Ambrogi等[17]对54例69个非小细胞肺癌(NSCLC)病灶和肺转移瘤病灶施行单纯RAF治疗,病灶平均大小为2.4cm,每例行1-4次RFA,术后平均随访23.7月,无瘤生存比例为61.9%,转移瘤和小于3cm病灶有更好疗效,无瘤生存比例分别为70.8%和69.7%。Simon等[18]报道一组153例行RFA治疗的原发和转移病例,其中I期NSCLC1年、2年、3年、4年及5年生存率分别为78%、57%、36%、27%、27%,而肺转移瘤生存率分别为87%、78%、57%、57%、57%。国内刘震等[19]对22例晚期肺癌患者进行RFA治疗,大部分患者胸痛有不同程度的缓解,19例患者术后CT示肿瘤内部空洞形成,3个月后20例患者行CT检查显示肺部肿瘤有不同程度的缩小,其中完全缓解(CR)1例,部分缓解(PR)12例,轻微疗效4例,进展3例。而最近有作者报道了19例不能耐受手术切除的I期NSCLC病例行RFA术的结果[20],该组平均年龄78岁,随访时间超过3年,完全缓解(CR)为2例(10.5%),部分缓解(PR)为10例(53%),稳定5例(26%)。不过,Hataji等[21]对肺肿瘤RFA术后的影像病理资料进行了对比研究,结果发现被消融靶瘤周围几乎都有残存的活癌细胞,支气管血管附近尤其显著,这是RFA术不具根治作用的原因之一。(3)影响RFA疗效的因素 Akeboshi等[22]对一组31例54个肺部肿瘤(平均大小2.7cm,转移瘤占55%)行RFA治疗,结果显示瘤体大小是病灶术后能否完全毁损的重要预测因素;该组病例瘤体3cm及以下组病灶获完全毁损达69%,而瘤体大于3cm获完全毁损的仅39%(P﹤0.05)。治疗次数也是影响RFA疗效的重要因素之一,郭悦鹏等[23]用RFA治疗原发性肺癌直径
( 广州510080) 陈晓明 杨矝记 杨学宁 吴一龙众所周知,外科手术切除是I期非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗。然而,临床上总有一些I期NSCLC病人由于心脏或肺脏功能不全,或由于其他原因,不能耐受手术切除或病人拒绝手术。对于这类病人,外照射治疗往往被广泛采用,但治疗结果常常不能令人满意。近几年来,射频消融(RFA)作为一种新的治疗手段被广泛用于I期NSCLC患者,并取得了初步满意的效果,现根据文献就有关这方面的问题综述如下。(一)I期非小细胞肺癌射频消融治疗的病例选择标准1.病理证实为NSCLC。2.病人具有高手术风险不适宜外科切除。3.病人拒绝手术。4.经标准治疗后复发或残留的病灶。5.病灶距离气管、主支气管、食管、主动脉及其分支、左右主肺动脉、心脏等至少1cm。6.经皮穿刺肿瘤的路径无遮挡。7.PS 评分0-2。8.血小板计数大于100*10^9/L。(二)I期非小细胞肺癌射频消融治疗的疗效评价标准与外科切除不同,肺肿瘤射频消融治疗后即便是肿瘤完全坏死常常也会有纤维疤痕组织持续存在,因此其疗效判断比较复杂。另外,RFA可以引起肿瘤周围组织充血、水肿、渗出等炎性改变,治疗后初期肿瘤因周围水肿带的缘故其范围往往变得更大,随着时间的延长肿瘤才慢慢缩小,因此单纯使用大小作为评价标准有可能不能准确反映最初的实际效果。通常是将CT扫描与PET扫描的结果综合分析,在参考大小的同时还要分析其CT密度与PET代谢活动改变。因此有人提出了以下改良的实体肿瘤RFA治疗疗效评价标准,目前广泛用于I期非小细胞肺癌射频消融治疗后的疗效评估。1.完全缓解(CR) 满足以下两个条件:(1)CT显示肿瘤消失(可有疤痕)或病灶小于治疗前的25%;(2)CT显示病灶密度呈囊腔改变或呈低密度;(3)PET显示SUV值小于2.5。2.部分缓解(PR) 满足以下任何一个条件:(1)CT显示病灶直径减小大于30%;(2) CT显示病灶中央坏死或中央有液性囊腔形成;(3)PET显示SUV值下降或FDG吸收区缩小。3.稳定(SR) 满足以下任何一个条件:(1)CT显示病灶直径减小小于30%;(2)CT显示病灶仍呈实性改变,没有中央坏死或囊腔形成;(3)PET显示SUV值或FDP吸收区均无变化。4.进展(PD) 满足以下两个条件:(1)CT显示病灶直径增加20%以上 ;(2) 肿块仍呈实性,侵犯周围临近结构;(3)PET显示SUV值增大或FDP吸收区增大。(三) I期NSCLC射频消融治疗后的效果评价Lee等(2004年)报道了10例I期NSCLC的结果,其中4例系高危病人不适手术,其他6例拒绝手术。RFA治疗后平均生存21个月,在平均随访14.8个月时80%的病人还存活。Hiraki等(2007年)报道了20例I期NSCLC的结果,其中14例高危病人不宜手术,6例拒绝手术。中位随访时间21个月时局部进展发生于7例(35%),中位局部进展时间9个月。估计的1,2,3年总生存率分别为90%,84%和74%。Lencioni等(2008年)报道了106例RFA治疗的结果,其中33例为NSCLC,33例中I期13例。该研究的主要终点是技术成功率、安全性和临床效果,次要终点是总生成率、癌症相关生存率和生活质量。消融的技术成功率为99%。 平均随访时间15个月。在那些可评价效果的NSCLC病人中(23/33,72%),12.5%有不完全的反应或疾病进展。所有NSCLC病人1,2年总生存率分别为70%和48%,I期病人估计的2年总生存率为75%。以上两项研究都没有使用PET来评价疗效。另外,随访时间都相对较短。Pennathur等(2007年)报道了19例I 期NSCLC行RFA治疗的结果。患者男性8例,女性11例;中位年龄78岁(68-88)。随访期内6例死亡,未死亡的病例平均随访29个月(9-52)。其中CR 2例(10.5%),PR10例(53%),SD5例(26%), 早期进展2例 (10.5%)。随访期内,局部进展发生在8个结节(42%),中位进展时间27个月。RFA导致需要插管引流的气胸12例(63%),没有手术相关的死亡。估计的1年生存概率为95% (95%可信区间为85%-100%),2年为68%(95%可信性区间为49%-96%)。中位生存时间没有达到。该研究的平均随访时间达29个月,是所有文献中报道的最长随访时间之一。Simon 等(2007年)报道了75例NSCLC患者的结果,1,2,5年总生存率分别为78%,57%和27%。中位生存29个月。30天围手术死亡率3.9%,其中与手术有关的死亡率为2.6%。估计的5年局部无进展生存时间在肿瘤小于3cm的病人为47%,大于3cm的病人为25% 。Lanuti等(2009年)报道了31例不能手术切除的I期NSCLC的RFA治疗结果。31例在4-5年内接受38次治疗(CT引导下RFA),所有病例均完成了治疗,无30天死亡。38次治疗中12次(31.5%)治疗后有复发(CT、PET证实)。2例因气胸当时无法治疗,后重复治疗成功。38个病灶平均最大直径2.0±1.0cm(0.8—4.4cm),平均随访17±11月后,31例中23例(74%)仍存活。3例死于远处转移,5例死于肺炎(与RFA无关)。2、4年生存率分别为78%、47%,总的中位生存时间是30个月。(四)I期非小细胞肺癌射频消融治疗的并发症总体来讲,RFA是一种安全的微创治疗手段,但会有一些并发症发生,其发生率因所选择的病例不同而不同。最常见的并发症是气胸,文献报道的发生率为13%-30%-57%。胸腔积液(21%)、肺炎(16%)和咳血也是较常见的并发症。已有死亡的报道,Steinke等(2004)在一个国际研究项目中报道了493例的观察结果,其中2例死于咳血或肺炎引起的呼吸窘迫综合症。(五)结论、问题及任务结论:RFA治疗不能手术切除的I期NSCLC病人产生了令人鼓舞的近、中期效果,对肺功能无明显损害,因此用于那些不能手术的高危人群是安全的。尽管如此,RFA只是在手术不能实施时的一种可选择的局部治疗,尤其在I期NSCLC。问题:鉴于RFA治疗不能手术切除的I期NSCLC病人所取得的成就,有人会问,RFA是否可以成为不能手术的I期NSCLC的标准治疗?由于目前尚没有RFA与标准治疗之间的随机对照研究,要回答这一问题是很难的。不过,从现有的研究情况来看,目前的资料表明RFA用于不能手术的I期NSCLC患者安全、有效,同时RFA没有放、化疗的毒副作用,治疗周期短,病人恢复快,因此从这些层面来讲,RFA成为不能手术的I期NSCLC患者的标准治疗不是没有可能。另外一个问题是,RFA与立体定向放射治疗( stereotactic radiation therapy,SRT)比较是否有优势?同样,由于没有RFA与SRT之间的随机对照研究,要回答这一问题也是很难的。Abbas G等认为,对于小的病灶,RFA和SRT均是有效的,但各有优点和局限性。RFA可以单次使用,SRT需要多次治疗;对于一些穿刺有困难、有危险的病灶,更适合选用SRT。Haasbeek CJ等认为,SRT是非侵袭性方法,尽管使用了非常高的放射剂量,高度的毒性仅局限于5%的病人;而RFA是侵袭性方法,与SRT比较有更高的与手术有关的并发症发病率和死亡率 。任务:要真正回答上述问题,以便正确认识和确立RFA在I期NSCLC治疗中的作用和地位,目前的任务就是要进行RFA与标准治疗以及RFA与SRT之间的前瞻性多中心随机对照研究。不过,这些项目目前正在进行之中。1. 支修益.非小细胞肺癌外科治疗新进展.癌症进展杂志,2009,7(4):379-386.2.Powell JW, Dexter E, Scalzetti EM, Bogart JA. Treatment advances for medically inoperable non-small-cell lung cancer: emphasis on prospective trials. Lancet Oncol. 2009 ,10(9):885-94.3.Haasbeek CJ, Senan S, Smit EF, et al. Critical review of nonsurgical treatment options for stage I non-small cell lung cancer. Oncologist. 2008 ,13(3):309-19.4.Pua BB, Solomon SB. Radiofrequency ablation of primary and metastatic lung cancers. Semin Ultrasound CT MR. 2009 ,30(2):113-24.5.Beland MD, Wasser EJ, Mayo-Smith WW, et al.Primary non-small cell lung cancer: review of frequency, location, and time of recurrence after radiofrequency ablation. Radiology. 2010 ,254(1):301-7.6.Roy AM, Bent C, Fotheringham T. Radiofrequency ablation of lung lesions: practical applications and tips. Curr Probl Diagn Radiol. 2009,38(1):44-52.7.Steinke K. Radiofrequency ablation of pulmonary tumours: current status. Cancer Imaging.,2008,.8:27-35.8.Hiraki T, Gobara H, Iishi T,ey al. Percutaneous radiofrequency ablation for clinical stage I non-small cell lung cancer: results in 20 nonsurgical candidates. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 ,134(5):1306-12.9.Lencioni R, Crocetti L, Cioni R, et al. Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours: a prospective, intention-to-treat, multicentre clinical trial (the RAPTURE study). Lancet Oncol. 2008 ,(7):621-8.10.Pennathur A, Luketich JD, Abbas G,et al. Radiofrequency ablation for the treatment of stage I non-small cell lung cancer in high-risk patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007,134(4):857-64.11.Simon CJ, Dupuy DE, DiPetrillo TA, et al. Pulmonary radiofrequency ablation: long-term safety and efficacy in 153 patients. Radiology. 2007,243(1):268-75.12.Lanuti M, Sharma A, Digumarthy SR, et al.Radiofrequency ablation for treatment of medically inoperable stage I non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009,137(1):160-6.Pennathur A, Abbas G, Landreneau RJ,et al. Radiofrequency ablation for the treatment of stage I non-small cell lung neoplasm. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2008,20(4):279-84.
论著 介入医学陈晓明 杜娟 左约维 洪淡华 罗鹏飞 作者单位 510080 广东省人民医院肿瘤中心介入治疗科手机 13902497476基金项目: 广东省卫生厅高难、高新技术项目(C2000031)、广东省医学科研课题(A2001065)单位电话 020-83827812-50450Emil: cjr.chenxiaoming@vip.163.comLong-term efficiency and safety of transcatheter uterine artery embolization using lipiodol-pingyingmycin emulsion for treatment of uterine fibroids. CHEN Xiao-ming, DU Juan, ZUO Yue-wei, HONG Dan-hua, LUO Peng-fei. Department of Interventional Radiology, Guangdong Provincial People’s Hospital, Guangzhou 510080碘油平阳霉素乳剂子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的远期效果与安全性评价【摘要】 目的 探讨碘油平阳霉素乳剂经导管子宫动脉栓塞(LPE-TUAE)治疗子宫肌瘤的远期疗效及安全性。方法 243例子宫肌瘤患者行LPE-TUAE治疗,其中14例于栓塞后3天至6个月行妇科手术切除,标本送病检。另229例随访1—4年,观察症状改善、肌瘤大小与子宫体积变化、卵巢内分泌功能改变及术后并发症。结果 月经恢复正常或经血显著减少占96.0%(193/201);下腹部、腰腿胀痛消失或明显缓解占94.9%(94/99),压迫症状消失或显著减轻占96.0%(48/50)。B超复查,栓塞后1年、2年、3年和4年肌瘤平均体积缩小率分别为60.7%、63.3%、65.6%和67.4%,子宫平均体积缩小率分别为49.6%、54.3%、55.2%和57.1%,栓后3-4年肌瘤复发率10.8%(12/111)。卵巢内分泌功能观察栓塞前后无显著变化。手术标本病理观察,碘油仅分布于肌瘤组织,栓后2周肌瘤出现点状坏死,3周出现大量片状坏死,而正常子宫肌组织未见坏死。未见严重并发症发生。结论 LPE-TUAE治疗子宫肌瘤具有较好的远期疗效,对卵巢功能及正常子宫肌组织无明显损害,无严重并发症发生。【关键词】 子宫肌瘤 栓塞, 治疗性 随访研究 并发症Long-term efficiency and safety of transcatheter uterine artery embolization using lipiodol-pingyingmycin emulsion for uterine fibroids [Abstract] Objective To investigate long-term efficiency and safety of teanscatheter uterine artery embolization using lipiodol-pingyingmycin emulsion (LPE-TUAE) for uterine fibroids . Methods Two hundred and fourty-three patients with uterine fibroids were treated by LPE-TUAE. Fourteen among of them underwent hysterectomy or myomectomy from 3 days to 6 months after LPE-TUAE . The specimens were studied pathologically. Another 229 patients were followed up for 1 to 4 years to observe the long-term outcomes . Results Menorrhagia became normal or improved markedly in 96.0%(193/201).Lumbago and lower abdominal pain disappeared or improved markedly in 94.9%(94/99).Bulk-related symptoms disappeared or improved markedly in 96.0%(48/50). Ultrasound revealed that the average decreased rate in the largest fibroid volume were 60.7% at 1 year, 63.3% at 2 year, 65.6% at 3 year and 67.4% at 4 year after embolization, and the average decreased rate in the largest uterine volume were49.6% at 1 year, 54.3% at 2 year, 55.2% at 3 year and 57.1% at 4 year after embolization. Reoccurrence rate of myoma was 10.8% 3-4 year after embolization. There was no significant difference in hormone level between pre- and post-embolization. Pathological studies of speccimens showed that lipiodol was only accumulated in fibroids and was not seen in myometrium. Fibroids occurred spotty necrosis 2 weeks after embolizaton and extensive patchy necrosis 3 weeks after embolization. Necrosis were not seen in myometrium. No serious complications occurred. Conclusion LPE-TUAE possesses a good long-term effectiveness for uterine fibroids, which doesn’t cause the damage on ovarian function and normal myometrium or serious complications.[Key words] Uterine fibroids Embolization , therapeutic Follow-up studies Complication 众所周知,经导管子宫动脉栓塞(transcatheter uterine artery embolization,TUAE)治疗子宫肌瘤已在国内外广泛开展,并取得了显著成效[1-2]。迄今为止,国外学者在行TUAE 时所使用的栓塞剂大多数为聚乙烯醇(PVA)颗粒,但PVA副反应重,并发症多,且价格贵,因此国内外学者均在试图寻找新的理想栓塞剂[2-3]。目前国内已报道的栓塞剂除PVA外,还包括碘油平阳霉素乳剂(lipiodol-pingyingmycin emulsion, LPE)、丝线线段、无水乙醇、中药白岌等等,其中LPE是应用较广泛的一种栓塞剂,最早用于肝血管瘤的治疗,并取得了满意效果。2000年,李彦豪等[4]首次报道采用LPE 行TUAE(LPE-TUAE)治疗子宫肌瘤并取得成功,随后笔者也报道了44例的初步结果和经验[5]。作为一种新的适应证,深入了解和探讨LPE用于治疗子宫肌瘤的远期效果和安全性是至关重要的,为此笔者对一组行LPE-TUAE治疗后的子宫肌瘤患者做了前瞻性长期随访,结果报告如下。材料与方法1.一般资料 :1999年4月至2004年10月,对243例子宫肌瘤患者行LPE-TUAE治疗,其中14例分别于栓塞后3天至6个月行妇科手术切除,称为手术组;另外229例称为随访组。所有患者年龄29~51岁,平均39.5岁。在随访组229例中,208例伴有不同症状,其中经血过多或经期延长201例,贫血(血色素61 g/L ~108g/L,平均83 g/L)62例,下腹部或腰腿胀痛99例,尿频尿急等压迫症状50例。所有病例栓塞前均行妇科B超检查,以了解子宫体积及肌瘤大小、部位和数目,其中壁间肌瘤191例,黏膜下肌瘤36例,浆膜下肌瘤4例;多发性肌瘤215例,单发性肌瘤16例。肌瘤大小范围19 cm3~504 cm3,平均121 cm3。在手术组14例中, 10例为症状性子宫肌瘤,表现为月经增多或伴有痛经、或伴有尿频、尿急等压迫症状。14例均为壁间肌瘤,其中肌瘤单发10例,多发4例;肌瘤最大体积12 cm3~468 cm3,平均215 cm3。2.术前辅助检查: (1)卵巢内分泌功能检查,于月经第4-6天采血,行促卵泡激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)和雌二醇(E2)测定。(2)B超检查,了解子宫体积及肌瘤大小、数目。3.治疗方法: 所有患者TUAE均于月经干净后3~7 d进行。233例采用经皮右股动脉穿刺行双侧子宫动脉插管,10例采用左、右两侧股动脉同时穿刺分别行对侧子宫动脉插管。将4F Cobra 导管尖端先后分别插入双侧髂内动脉造影,以了解子宫动脉开口、走行及供血情况,然后超选择插入子宫动脉,再次造影证实其为肌瘤供血动脉后经导管注入LPE。碘油用量依肌瘤大小及血供丰富程度而定,本组资料碘油用量为6~20 ml,平均10 ml;平阳霉素8~16 mg,平均10 mg。其中,186例加用明胶海绵块(6 cm×3 cm×0.3 cm/块)剪成的碎颗粒(大小为0.1 cm×0.1 cm×0.1 cm)栓塞子宫动脉近端至血流变缓慢,一般需明胶海绵0.5~1.5块。栓塞后再次造影以了解栓塞程度。4.妇科手术治疗: 14例患者栓塞后行手术治疗,其中10例由妇产科医生事先征得病人和家属同意后手术切除前行栓塞,另4例因症状复发或并发症行手术干预治疗。手术方式包括全宫切除者10例,全宫+附件切除2例,肌瘤剔除术2例。在行全宫切除的10例中,栓塞后3d和7d各切除1例,栓塞后2w、3w和4w各切除2例;栓塞后2月和3月各切除1例。2例全宫+附件切除的患者因并发盆腔感染和子宫内膜炎分别于栓塞后3月和6月行手术治疗。2例肌瘤剔除的患者分别于栓塞后2月和4月进行。5.研究方法: (1)随访组229例患者栓塞后随访1年至4年以上,其中33例超过4年,78例超过3年,70例超过2年,48例超过1年。随访内容包括病史询问、妇科体查及妇科B超检查,贫血患者尚复查血色素。本研究着重报告栓塞后1年、2年、3年和4年的治疗效果及有无并发症,疗效判断指标主要为症状改善、肌瘤大小与子宫体积变化及有无复发。(2)卵巢内分泌功能复查 最初行栓塞的111例患者于栓塞后1月、3月、6月分别复查卵巢内分泌功能,为便于与栓塞前比较,采血亦安排在月经第4-6天。(3)月经前诊断性刮宫 选择30例45岁以下最初治疗的患者于栓塞后3 -6月行经前诊刮,了解子宫内膜变化。(4)手术组14例切除标本均送病理检查,主要观察碘油分布、肌瘤病灶与正常子宫组织的病理变化。6.统计学方法: 本文有关数据均为计量资料,组间比较采用t检验,多组之间的两两比较采用方差分析。结 果一、临床效果1.症状改善: 在随访组有月经增多的201例中,栓塞后3个月177例(88.1%)月经完全恢复正常,另有16例(8.0%)经血显著减少,6例轻度减少,2例无变化;其中有贫血的62例中,半年后血色素由栓塞前的83±25g/L上升至120±15g/L(范围110-136g/L),经t检验,P
原载《中华肿瘤杂志》2002,24(5):501-503.陈晓明 罗鹏飞 林华欢 邵培坚 周泽健 符力[摘要] 目的 探讨肝癌介入治疗的合理模式。方法 回顾性总结1000例以不同方式进行介入治疗的肝癌病例资料,通过分析其病理、生化、影像及生存率等临床因素,比较各种治疗方式的价值及优缺点。结果 S-TOCE对肿瘤的杀伤作用较C-TOCE大,对非癌肝组织的损害较C-TOCE轻,生存率优于C-TOCE;PEI联合栓塞治疗可起到杀死残余癌灶的作用,对非癌肝组织未造成明显损害,生存率较单纯栓塞明显提高。对肝癌的各种并发症采取不同方式的介入治疗,能不同程度地改善患者生存质量或提高生存率。结论 肝癌的介入治疗应根据肿瘤大小和类型选择不同的介入治疗方式;对肝癌的各种并发症采取积极的介入治疗是有效和必要的。[主题词] 肝肿瘤; 放射学,介入性; 并发症; 预后肝细胞性肝癌(HCC)在我国发病率高,90%的患者就诊时已失去手术切除的机会[1],因此,介入治疗得到广泛应用。为探讨HCC及其各种并发症的合理介入治疗模式,我们对本科10年来HCC介入治疗的结果与经验进行了回顾性总结。材料与方法1、临床资料:自1988年5月至1998年12月,在我院行介入治疗且资料完整者共1000例。1000例中75例介入治疗后行手术切除,切除标本送病理检查,此75例仅作病理研究。2、介入治疗方式:对HCC 原发病灶的基本治疗方式有以下4种:(1)经导管常规肝动脉注射碘油抗癌药混悬剂栓塞化疗( C-TOCE);(2)经导管节段性肝动脉栓塞化疗( S-TOCE);(3)经皮穿刺无水酒精注射术( PEI);(4)经皮左锁骨下动脉穿刺药盒系统( PCS)植入术。具体详见文献[2-5] 。本组以各种方式治疗HCC的例数及一般临床资料见表1。对HCC 各种并发症的介入治疗方式有以下5种:(1)PEI : 用于HCC 合并肝内动静脉瘘(AVS)、肝脓肿、胆汁瘤的患者;(2)经皮下腔静脉插管溶栓或支架植入术: 用于HCC合并柏查氏综合征的患者;(3)经导管部分性脾动脉栓塞术: 用于HCC 合并脾功能亢进的患者;(4)经颈静脉肝——————————————作者单位:510080广州,广东省人民医院肿瘤中心介入治疗科内门体分流术(TIPS): 用于HCC合并门脉高压的患者;(5)经皮胆道支架置入术: 用于HCC 合并胆道狭窄或阻塞的的患者。3、统计方法:病理研究指标平均坏死程度的组间比较用秩和检验,完全坏死率的组间比较用Fisher精确概率法检验,当3组总的差异有统计学意义时进一步作组间比较。结 果一、HCC 病灶的介入治疗1、介入治疗后HCC 病灶的病理改变: 本组75例切除标本中,45例行C-TOCE后切除(常规组),10例行S-TOCE后切除(节段组),20例行C-TOCE或S-TOCE联合PEI治疗后切除(联合组)。切除标本肿瘤坏死程度由50%到100%不等,平均80%;坏死区碘油沉积密实,非坏死区则碘油沉积稀疏或无碘油。3组中各有10例介入治疗前的一般资料具有可比性,其肿瘤坏死、包膜侵袭坏死及门脉癌栓坏死3组总体比较均有显著或非常显著性差异,详细情况见表2。3组间进一步两两比较,常规组与节段组和联合组比较有显著性或非常显著性差异,但节段组与联合组比较没有显著性差异。2、介入治疗对非癌肝组织的影响: 本组行C-TOCE治疗并经CT与生化检测追踪随访152例,CT显示导致或加重肝硬变者107例,占70.4%;肝功能Child分级有下降者101例,占66.5%;血清白蛋白下降者141例,占92.8%。在切除的标本中,常规组于癌周3cm以内的各切面均可见散在的假小叶坏死及肝细胞变性、坏死,而节段组及联合组中行S-TOCE的病例仅在癌周1cm以内的切面才可见上述改变。这种病理改变的范围差异提示,C-TOCE对非癌肝组织的损害较S-TOCE重,而PEI对非癌肝组织未造成明显损害。3、生存率: 全组除去手术切除的75例,925例均随访3~12年,其1, 3, 5, 7, 10年累计生存率分别为62.6%(579/925)、27.4%(253/925)、13.2%(84/639)、8.3%(36/436)和4.1%(11/266)。不同方式介入治疗后的累计生存率比较见表3。二、HCC各种并发症的介入治疗1、HCC伴AVS:对50例伴肝动脉肝静脉瘘的病例行多点、多次PEI封瘘治疗,漏口消失6例,明显减轻34例,无改变10例。封瘘后再行经导管肝动脉栓塞化疗,38例碘油抗癌药沉积良好。此外,对26例伴肝动脉门静脉瘘者,行经导管瘘口注射羊毛钢圈和/或无水乙醇治疗1~2次,全部病例门静脉分流均得到阻断,其中23例腹水明显减少,18例食道胃底静脉曲张明显减轻,2例上消化道出血的患者栓后1天止血。2、HCC栓后伴发肝脓肿:16例HCC患者行栓塞化疗后1~4 周并发肝脓肿,经置管引流后行PEI治疗,3~10 d后12例感染控制,脓肿消失或明显缩小,4例感染无法控制而全身衰竭死亡。3、HCC栓后伴发柏查氏综合征(Budd-Chiari syndrome):48例行C-TOCE后并发柏查氏综合征,行经导管下腔静脉灌注尿激酶或(和)下腔静脉支架置入术后,下腔静脉压由术前平均28.9±3.5 cmH2O下降至术后平均10.7±2.8cmH2O,患者尿量明显增加,下半身水肿及腹水迅速消退。而未处理的2例于发病后7~9 d死亡。4、HCC并发脾功能亢进 :对65例HCC 合并肝硬变所致的脾功能亢进行经导管部分脾动脉栓塞术,随访半年至1年,结果全部病例脾脏呈进行性缩小,白细胞、血小板半年内仍维持在正常范围者分别占90.7(59/65)%和95.4(62/65)%,1年内仍维持在正常范围者均达85.0(34/40)%。5、HCC合并胆道梗阻:25例HCC患者因肝门淋巴结转移或肿瘤直接侵犯胆管引起胆道梗阻,行经皮胆道支架置入术联合腹腔动脉化疗双介入治疗,随访3~12月,胆道引流均保持通畅,患者黄疸消失,肿瘤治疗有效率(完全缓解+部分缓解)为60.0%(15/25),中位生存期8个月。6、HCC 并发肝硬化门脉高压:2例肝癌病灶经栓塞化疗控制良好,但患者因肝硬变门脉高压反复上消化道出血。经TIPS治疗后,患者未再发生上消化道出血,且脾脏缩小,其中1例生存半年,1例至今已生存3年。7、HCC合并胆汁瘤:胆汁瘤系栓塞化疗或PEI引起癌旁胆管壁坏死,胆汁外溢,被包裹形成假性囊肿所致。此囊肿可压迫肝内胆管导致阻塞性黄疸。本组16例经置管引流后行PEI,10例胆汁瘤完全消失,6例缩小50%以上,全部患者黄疸消退。讨 论1、HCC原发灶各种治疗方式的特点:本组资料病理研究结果表明,S-TOCE对肿瘤组织的杀伤力明显强于C-TOCE,而PEI可以起到杀死残余癌灶、提高包膜浸袭坏死率和门脉癌栓坏死率的作用。同时生化检测、CT随访及病理研究结果还表明,S-TOCE对非癌肝组织的损害较C-TOCE轻,而PEI对非癌肝组织未造成明显损害。此外,生存率随访的结果表明,在具有相同可比性的病例对比中,S-TOCE的临床效果明显优于C-TOCE,而栓塞化疗(包括S-TOCE或C-TOCE)联合PEI的临床效果又明显优于单纯栓塞化疗;PCS皮下植入术适用于弥漫型或乏血型肝癌,因其可采取分次、持续小剂量灌注化疗,既抑制了肿瘤的进一步生长,又减轻了肝实质的损害,因而1年生存率得到明显提高[5]。2、HCC介入治疗合理方式的选择:对不同大小、不同类型的HCC采取不同的治疗方式,可以扬长避短,起到互补作用。为此,我们建议如下:(1)8cm者,行C-TOCE联合PEI;(3)多发结节型,分别行每个病灶的S-TOCE+PEI;(4)弥漫型及乏血型,行PCS植入术后分次持续化疗。需要提出的是,由于介入治疗后肿瘤坏死程度难以达到100%,因此当肝癌经治疗后缩小至可切除的地步,手术切除是完全必要的。3、HCC各种并发症介入治疗的意义:HCC本身可伴有不同的并发症,介入治疗后亦可并发多种并发症[6,7]。本组资料显示,针对HCC不同的并发症,施以不同的介入方式治疗,可不同程度地改善患者生存质量,有些病例可明显提高生存率。因此当HCC并发各种并发症时,采取积极的介入治疗是有效的,也是必要的。参考文献1 汤钊猷,余业勤,主编. 原发性肝癌. 第2版. 上海:上海科学技术出版社,1999.271-280. 2 罗鹏飞,胡景钤,邵培坚,等. 经肝动脉途径治疗肝癌的效果分析. 中华医学杂志,1993 73:158-160.3 陈晓明,罗鹏飞,邵培坚,等. 肝癌节段性栓塞化疗与常规栓塞化疗的比较研究. 中华放射学杂志,2000, 34:271-273.4 罗鹏飞,胡景钤,邵培坚,等. 经皮乙醇注射治疗肝癌栓塞术后残余癌灶. 中华消化杂志, 1994, 14:366-367.5 罗鹏飞,邵培坚,马壮,等. 经皮穿药盒置术治疗中晚期肝癌. 影像诊断与介入放射学,1993,2:6-8.6 Komastu M, Fujii T, Gota T, et al. Giant hepatic biloma following Transcatheter oily chemcembolization. in a patient with metastases from malignant pheochrocmocytoma. Inter Med, 1998, 37:1034-1038.7 Fevery J. Non-surgical treatment of hepatocellular carcinoma (HCC). Acta Gastroenterol Belg, 2000, 63:233-235.表1 1000例肝癌患者的一般临床资料分组例数肿瘤大小(cm)生长方式Okuda分期肝功能Child分级肿瘤供血10膨胀型侵袭型ⅠⅡⅢABC富血乏血C-TOCE61516359240486129270267783132525055164S-TOCE4013270400364028120400联合组1692808716901135601006901690PCS组1010198201012068134643266536介入+手术751342207505025032290732合 计1000445274297702304894209151940576898102表2 3组切除标本病理改变比较 组别癌灶坏死情况包膜侵袭坏死门脉癌栓坏死例数平均坏死程度(%)完全坏死率(%)例数平均坏死程度(%)完全坏死率(%)例数平均坏死程度(%)完全坏死率(%)常规组1091.5±7.1 20762.1±19.10870.0±23.925.0节段组1099.0±2.1 80791.4±14.671.4888.8±16.475.0联合组10100.0±0.0 100698.3± 4.183.3797.1±7.685.7H值16.1612.026.78P值
【定义】 肝癌,医学上亦称原发性肝癌,包括肝细胞癌、胆管细胞癌和温合性癌,其中在我国流行的80-90%均为肝细胞癌,通常我们所说的肝癌一般也是指肝细胞肝癌。小肝癌是指单个癌结节直径或相邻两个癌结节直径之和小于或等于3cm者,其中80%为无临床症状,又称为“亚临床肝癌”。癌块直径大于10cm者称为巨大肝癌。【流行病学】肝癌在我国乃至广东省都属常见的恶性肿瘤,我国每年死于肝癌的病人约11万人,占全球肝癌死亡数的45%。本病以40-49岁发病多见,男女之比为2-5:1。【病因】 主要与乙型肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素污染、饮用水污染(藻类毒素)、华支睾吸虫感染及某些化学物质(亚硝胺类)等有关。【症状】 早期无典型症状。自行就诊时多属中晚期,常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝大等症状。近年发现,如遇有不明原因腹泻、体重减轻等情况,都应警惕是否有肝癌,应及时就医。【诊断】 甲胎蛋白(AFP)可用于普查、定性诊断。B超、CT、MR(磁共振)、同位素检查等亦均可发现。【治疗】 1、外科治疗 适宜于早期的肝癌。 2、介入治疗 包括肝动脉插管栓塞治疗、经皮肝穿肿瘤内注射治疗等。适宜于各种中晚期肝癌。 3、其他 可选择冷冻、微波、热疗、射频、光子刀、生物治疗、中医治疗等。【预防】 防治肝炎、肝硬化,如接种肝炎疫苗;注意饮用水卫生,保护水源;做好粮食保管,防毒去毒。如何早期发现 ???定时体检,积极参与普查,目的就是为了即早发现小肝癌或亚临床肝癌。最好能做到每年定期体检1-2次,对于那些乙肝病毒携带者、或曾经有过肝炎病史、或家族中已有肝癌史等高危患者,更应勤体检。体检至少应包括肝功能、肝炎病毒标志物、甲胎蛋白(AFP)、B超等检查项目,有条件者亦可选择CT、MR。何为介入治疗 ??? 所谓介入治疗,是指在X线、B超、CT等影像系统的监视下,经皮或经腔插入穿刺针或引入导丝、导管做抽吸注射、引流、造瘘或对管腔、血管等做成形、灌注、栓塞等诊断与治疗的微创技术。早在几年前,我国卫生部已将介入医学列为继外科、内科之后的第三大医学学科。介入治疗因其适应症广,见效快,副作用小,患者恢复快而受到广泛应用。迄今为止,广东省人民医院肿瘤中心介入治疗科通过介入医学已成功治疗肝癌患者10000余例,积累了大量的临床经验。欢迎广大患者朋友就诊!